Instabilité de l'épaule

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L’instabilité de l’épaule est une pathologie qui peut survenir après distension ou rupture de certains éléments qui stabilisent votre articulation de l’épaule. Sans ces éléments qui stabilisent votre articulation, votre épaule peut se déplacer de façon anormale dans une ou plusieurs directions. Ainsi, si votre épaule se dérobe ou ne semble pas maintenue, vous présentez peut être une instabilité de l’épaule.

Les causes de cette instabilité peuvent être multiples. La plus courante est un traumatisme de l’épaule. En tombant ou en se heurtant à quelque chose, en se blessant l’épaule lors de la pratique d’un sport, ou en soulevant quelque chose, le faux mouvement peut abimer votre articulation.

Quelle que soit l’origine de cette instabilité, il existe des solutions pour traiter et soigner cette affection. L’objectif du traitement sera alors de vous permettre de garder le contrôle de votre épaule.

 

L’EPAULE STABLE

 

Votre épaule est l’articulation la plus mobile de votre corps. Elle vous permet de faire les nombreux mouvements de la vie quotidienne : attraper, lancer, appuyer…et ce, dans de nombreuses directions.

Votre articulation de l’épaule est souvent représentée comme une balle dans une soucoupe. La tête (ou balle) de l’os du bras (Humérus) reste dans la cavité (soucoupe) de l’épaule (glène de l’omoplate). Les éléments stabilisateurs maintiennent la tête de l’humérus et la glène ensemble pour stabiliser l’articulation et ainsi vous permettre de bouger normalement votre épaule.

 

Parmi ces stabilisateurs, on trouve :

 

La capsule


Il s’agit d’un stabilisateur dit statique. Elle stabilise l’articulation en fixant la tête de l’humérus en face de la glène. Elle empêche l’humérus de quitter la cavité glénoïdienne lorsque vous levez votre bras.

 

Le labrum ou bourrelet


Est un anneau de tissu résistant et flexible fixé sur le bord de la glène. Il attache la capsule à la glène et la rend plus profonde.

 

La coiffe des rotateurs


Il s’agit d’un stabilisateur dit dynamique. Les muscles de la coiffe des rotateurs ainsi que les tendons stabilisent votre épaule en maintenant la tête de l’humérus contre la glène lorsque vous levez le bras.

 

L’EPAULE INSTABLE

 

La grande mobilité de votre épaule, lui permettant les mouvements les plus variés, peut également représenter une faiblesse lorsqu'elle est poussée à l'extrême.

 

Dans certaines conditions, votre bras peut aller "trop loin", propulsant la tête de l'humérus entièrement en dehors de la glène. C'est ce qu'on appelle une luxation. Lorsque la tête est poussée seulement à mi-chemin et revient en place, on parle alors de subluxation. Ces deux accidents peuvent étirer ou déchirer la capsule et les ligaments et endommager d'autres parties de l'articulation.

 

       
 

 

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Les luxations peuvent déchirer la capsule

 

Lorsque la tête de l'humérus sort de la glène, la capsule peut se déchirer et ne plus la maintenir au contact de la glène, permettant ainsi à la tête de l'humérus de se dérober à volonté.

 

Les luxations peuvent endommager la tête de l'humérus et la glène

 

Lorsqu'il y a luxation, la tête de l'humérus peut venir frapper le bord de la glène, fracturant ainsi la glène et déformant la tête de l'humérus.

 

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La subluxation peut distendre la capsule

 

Si la tête de l'humérus est poussée seulement à mi-chemin de la glène, la capsule peut se détendre au lieu de se déchirer. La capsule ainsi distendue est alors trop souple pour empêcher la tête de l'humérus de sortir de la glène lorsque le bras est élevé.

 

Lorsqu'elle sort complètement ou en partie de la glène, la tête de l'humérus peut déchirer le labrum ou bourrelet, perdant alors un élément important de la stabilité de l'épaule.

 

EVALUER L'ÉTAT CLINIQUE DE VOTRE ÉPAULE

 

Avant de mettre en place un programme pour soigner votre instabilité de l'épaule, votre médecin a besoin d'informations (interrogatoire médical) et d'évaluer par lui-même votre épaule par un examen clinique. D'autres examens peuvent se révéler nécessaires pour compléter ou préciser le diagnostic, tels qu'une radiographie ou des examens d'imagerie. Alors seulement le traitement pourra être proposé.

 

L’interrogatoire médical (votre "passé" médical)

 

Afin de déterminer de quel type d'instabilité vous souffrez, votre médecin va vous poser un certain nombre de questions pour connaître l'ancienneté de votre instabilité, les mouvements déclenchant le degré d'inconfort que cette instabilité peut induire dans votre travail et vos loisirs... Votre médecin cherchera également à identifier la cause de votre problème (accident sportif, chute, faux mouvement ...) et le type de traitement que vous avez pu recevoir auparavant.

 

L'examen clinique

 

Votre médecin pratiquera un examen pour déterminer quels types de mouvements provoquent votre instabilité et le degré de sévérité de cette instabilité. Pour cela, il vous fera, sous son contrôle, exécuter certains mouvements lui permettant d'établir son diagnostic.

 

Le test d'appréhension est un des tests que votre médecin peut vous faire passer. Pendant ce test, votre médecin se tient derrière vous, maintient votre poignet, et tire doucement votre bras en arrière. Ce test peut également être réalisé en position allongée.

 

Radiographies

 

Votre médecin aura besoin de radiographies de votre épaule dans diverses positions. Ces radiographies à rayons X peuvent montrer d'éventuelles fractures ou érosions de la glène ou de la tête de l'humérus.

 

Examen d'imagerie

 

Ils permettent d'identifier et de localiser les lésions de votre articulation qui ne sont pas vues sur les radiographies.

 

Arthrographie
 

Il s'agit d'une radiographie réalisée après injection d'un produit opaque dans votre épaule. Cette technique sert à détecter des lésions au niveau de la coiffe des rotateurs, du labrum ou du cartilage.

 

Scanner
 

Associé à l'arthrographie (arthroscanner), il permet de mettre en évidence les lésions de la glène, de la tête de l'humérus, de la capsule ou encore du labrum.

 

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IRM (Image à Résonance Magnétique)
 

L'IRM utilise des champs magnétiques et des ondes radio pour donner des images de votre épaule. L'IRM est utilisée pour mettre en évidence les lésions de la capsule, du labrum ou de la coiffe des rotateurs.

 

Selon l'évaluation réalisée par votre médecin, un traitement va être mis en place pour stabiliser votre épaule.

Ce traitement peut comprendre de la rééducation  ou de la chirurgie, ou les deux. Cette décision est fonction d'un certain nombre de facteurs tels que le type et la sévérité des lésions, mais également la nature du handicap occasionné.

 

 


 

 

L’INTERVENTION CHIRURGICALE

 

Après avoir pesé les différentes options votre chirurgien retiendra peut être une indication chirurgicale. Il vous expliquera les risques et complications de l’intervention et vous décrira le principe de l’opération chirurgicale.

 

COMMENT SE PASSE L'INTERVENTION ?

 

 

Les différents types d'anesthésie ?

 

L'anesthésie peut être générale (anesthésie générale = vous dormez) ou loco-régionale (anesthésie loco-régionale = votre épaule est endormie, mais vous restez éveillé) c'est-à-dire limitée à la région de l'épaule. Les deux anesthésies peuvent aussi être réalisées ensemble. Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients.

 

Faut-il une transfusion ?

 

Il s'agit d'une opération à très faible risque de saignement. Aucune transfusion n'est habituellement nécessaire, sauf en cas d'accident.

 

L'encadrement médical et anesthésiologique.

 

L'intervention ne peut être réalisée que par des praticiens autorisés avec un encadrement médical et anesthésiologique codifié par des textes de loi précis. Pendant toute l'opération vous serez étroitement surveillé.

 

Où se passe l'intervention ?

 

L'intervention se pratique dans un bloc chirurgical correspondant à des normes d'hygiène et de sécurité règlementées par des textes de loi précis.

 

Comment se passe l'intervention ?

 

Il existe de nombreuses variantes possibles à chaque phase de l'intervention. Chacune a fait la démonstration de ses avantages et de ses inconvénients respectifs. Seul votre praticien pourra faire le choix de celle qu'il estime être le mieux adaptée à votre cas.
 

Butée osseuse

 

Un fragment osseux et le tendon qui s'y attache, sont prélevés au niveau de l'épaule et fixé à la partie antérieure pour la stabiliser. Cette intervention ne peut se faire qu'à ciel ouvert.

 

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Réparation avec des ancres sous arthroscopie

 

A la place des sutures faites directement à travers la glène, des ancres peuvent être utilisées. Les ancres chirurgicales sont insérées dans de petites cavités percées dans la glène. Des sutures fixées au sommet des ancres sont utilisées pour refixer la capsule et le labrum.

 

 

 

QUE SE PASSE-T-IL APRES L'INTERVENTION ?

 

Après l'intervention

 

Suivant la technique chirurgicale utilisée, vous pourrez rentrer chez vous le jour même ou bien rester un ou deux jours en clinique. Avant de rentrer chez vous, il vous sera donner des instructions sur la manière de vous occuper de votre épaule jusqu'à ce que celle-ci soit rétablie.

 

Comment se passent les premiers jours ?

 

La douleur

 

La douleur est généralement peu importante après l'intervention et peut être bien contrôlée par les médicaments ainsi que par certaines techniques de rééducation. Votre praticien a l'habitude de l'intervention et saura adapter ses protocoles antidouleur après l'opération à votre cas.

Le fait de mobiliser rapidement l'épaule peut augmenter la douleur, mais cela peut également diminuer le risque de raideur.
 

La fonction

 

La rapidité de récupération et de l'utilisation de votre épaule les premiers jours après l'opération dépendront de l'état de votre épaule, des gestes qui ont pu être réalisés pendant l'opération et des choix de rééducation de votre praticien. Vous pourrez ainsi être immobilisé quelque temps dans une écharpe, ou être immédiatement autorisé à bouger l'épaule.

Il n'y a aucune règle à la rapidité et à la qualité de la récupération des mouvements de l'épaule. Certains patients, en fonction de leurs lésions, peuvent ainsi lever le bras les premiers jours après l'opération, d'autres mettront plusieurs semaines sans que cela remette en cause la qualité du résultat final.

 

Quand puis-je rentrer chez moi ?

 

Tout dépend de l'organisation de votre établissement et les habitudes de votre praticien. Vous pourrez ainsi rentrer chez vous (ou parfois aller en centre de rééducation lorsque votre médecin le jugera nécessaire) le jour même (ambulatoire) ou le lendemain de l'opération. Il n'y a pas de règle précise, tout se décide au cas par cas.

 

Comment se passe le suivi après l'intervention ?

 

Il faut suivre scrupuleusement les consignes données par votre praticien, en particulier les consignes de prudence et de rééducation. Il faut également vous présenter aux visites de contrôles qu'il vous aura programmées. Votre praticien vous précisera les modalités de votre suivi (délai de rendez-vous de consultation, bilan radiographique complémentaire éventuel,...).

Habituellement les patients sont revus par le médecin jusqu'à ce que le résultat de l'opération soit considéré comme acquis.

 

 

QUELS SONT LES RESULTATS ATTENDUS ?

 

Le but théorique et idéal de cette intervention est la disparition de la douleur de jour comme de nuit et la récupération complète des mouvements. Néanmoins cela n'est pas toujours possible (état des tendons ?, etc...).

 

Douleur ?

 

A qualité d'intervention équivalente, la diminution puis la disparition de la douleur après l'opération est extrêmement variable. Certains patients se disent soulagés très rapidement de jour comme de nuit après quelques jours, d'autres mettent plusieurs mois pour être pleinement satisfaits sans que cela puisse signifier que l'opération n'a pas marché.

 

Fonction ?

 

La récupération des mouvements dépend de l'état de vos muscles et du travail de rééducation que vous aurez effectué par vous-même et avec l'encadrement qui vous aura été recommandé (masseur-kinésithérapeute, rééducateur, ...).

On considère dans les pathologies de l'épaule qu'une bonne mobilisation de l'articulation est un facteur primordial pour un bon résultat de l'opération. Cette mobilisation après l'opération nécessite bien sûr une coopération totale du patient, faute de quoi l'épaule risque de s'enraidir et la douleur de ne pas disparaître aussi rapidement.

On peut avancer en moyenne que les douleurs commencent à diminuer de quelques jours à quelques semaines après l'opération et que la récupération complète des mouvements peut-être acquise 1 à 3 mois après l'intervention si l'état de votre épaule le permet.

Seul votre praticien pourra apprécier et juger correctement de la qualité de l'évolution de votre épaule après l'opération.

 

Autonomie ?

 

Ceci dépendra de votre âge et de la rapidité de récupération de la fonction de votre épaule.

 

Principaux soins ?

 

Habituellement, les Stéristrip ou les fils sont enlevés après une quinzaine de jours.
 

 

QUELS SONT LES RISQUES ?

 

Tous les éléments avant, pendant et après l'intervention sont parfaitement codifiés, que ce soit l'installation sur la table d'opération ou la technique opératoire. Tout cela est défini à l'avance et chaque point a fait l'objet d'études préalables approfondies parfaitement connues par votre praticien. Malgré la meilleure attention possible, des complications peuvent parfois survenir. Il n'est pas possible de faire une liste des complications possibles, tellement les cas de figure envisageables sont nombreux.

On peut néanmoins citer de manière non exhaustive les risques généraux liés aux interventions de chirurgie orthopédique :
 

Risque pendant l'intervention ?

 

Un traumatisme des muscles et des tendons non prévus dans le geste opératoire pouvant entraîner la réalisation d'un geste chirurgical supplémentaire. - Une lésion des vaisseaux sanguins pouvant nécessiter une transfusion ou un geste chirurgical non prévu. - Une lésion des nerfs peut survenir et entraîner, malgré un traitement chirurgical adapté , des lésions définitives du ou des nerfs atteints (paralysie, handicap fonctionnel, ...). - Des zones de compression variables selon votre installation sur la table d'opération peuvent entraîner des lésions de la peau, voire des nerfs et des vaisseaux sous-jacents. Ces lésions disparaissent habituellement mais peuvent parfois persister. - Des lésions de la peau peuvent également survenir par l'utilisation des produits de nettoyage, des collages de draps de protection stériles, ainsi que de tout autre élément collé. Les zones de conduction de bistouri électrique peuvent également entraîner des lésions.

Tous les risques ci-dessus peuvent nécessiter des gestes complémentaires voire une nouvelle intervention. En cas de transfusion, une infection par le virus de l'hépatite et/ou du Sida est toujours à craindre. Néanmoins en théorie, les nombreux tests effectués sur les produits de transfusion doivent permettre d'éviter tout risque.
 

Risque après l'intervention.

 

Saignement et hématome (poche de sang) qui peuvent nécessiter un traitement complémentaire. - Infection. L'infection peut être diagnostiquée dans les jours ou les semaines qui suivent l'opération. Son traitement médical peut être très long et parfois un nouveau geste chirurgical peut être nécessaire. L'infection peut entraîner une raideur de l'articulation. De manière exceptionnelle elle peut atteindre l'os et devenir chronique. - Des caillots sanguins pouvant donner des phlébites. Ces caillots peuvent partir dans la circulation et entraîner des embolies par exemple par obstruction des vaisseaux des poumons.

Atteintes des vaisseaux et des nerfs causées par des matériaux mis en place pendant l'opération. Ces atteintes peuvent entraîner des saignements et des lésions de nerfs. Nota bene : l'acromioplastie ne nécessite la mise en place d'aucun implant.

Rupture des sutures (point de fixation) des tendons, des muscles, de la peau ou de tout autre élément sur lequel le chirurgien a travaillé. La mobilisation post-opératoire doit être adaptée à la solidité des sutures réalisées. Il est important de suivre les recommandations de votre chirurgien. - Cicatrice de mauvaise qualité (adhérence, aspect épais de la peau, ...) : tout dépend de la qualité de votre peau. Des facteurs génétiques interviennent. En cas d'infection la cicatrisation est de moins bonne qualité. -Calcification de certaines parties de l'articulation pouvant limiter les mouvements après l'opération : - déboîtement de l'épaule (luxation). - raideur prolongée. Après l'opération, l'épaule peut être raide pendant un temps variable avec limitation des mouvements et perte de la force. Au pire, la raideur peut entraîner des réactions de l'os et de l'ensemble des tissus du membre supérieur, cela s'appelle alors une "algodystrophie ". Ces complications sont exceptionnelles mais peuvent être très longues à guérir. En cas d'immobilisation après l'opération (bandage, plâtre, ...), un certain degré de raideur peut survenir de manière habituelle.

 

Les risques plus spécifiques à cette intervention :

 

Si les complications énumérées ci-dessus sont toujours possibles, le risque le plus important est celui de la récidive.

 

Que faire en cas de problème (s) ?

 

Il est indispensable de prévenir votre praticien en cas de survenue de douleur, de sensation anormale, de décoloration de la peau, même si cela vous semble peu important. Il peut s'agir de problèmes de vaisseaux ou de nerfs que seul votre praticien pourra évaluer correctement.
 

Faudra-t-il enlever les matériaux mis en place pendant l'opération ?

 

Les matériaux peuvent être  laissés en place pendant toute votre vie. Votre praticien sera seul juge avec vous de la conduite à tenir.


 

MON ETAT DE SANTE PEUT-IL INFLUER SUR LES RISQUES ?

 

Même si l'arthroscopie de l'épaule est considérée comme une opération à faible risque, toute atteinte du coeur, du poumon, de la circulation, du système nerveux peut augmenter les risques liés à une procédure chirurgicale.

Le bilan systématique par l'anesthésiste avant l'intervention aura permis de faire une évaluation précise de ces risques compte-tenu de l'opération prévue.

La qualité d'un résultat thérapeutique est toujours liée à l'état de santé général du patient.

En termes de chirurgie de l'épaule, la qualité de vos muscles et la capacité que vous aurez à bien participer à la rééducation, c'est-à-dire à la remise en route de votre articulation seront capitales.

Selon les cas, les exercices de rééducation pratiqués par vous-même ou avec un rééducateur avant l'opération peuvent faciliter la récupération après celle-ci.

 

QUE PUIS-JE FAIRE ?

 

Avant l'opération :

 

Essayer, dans la limite des douleurs tolérables de préserver la souplesse et les muscles de votre épaule.
 

Rétablissement à votre domicile

 

Une fois chez vous, vous ne devrez toujours pas bouger votre écharpe ou même essayer de vous servir de votre main jusqu'à ce que votre médecin vous y ait autorisé. Ultérieurement, après l'opération, vous retournerez voir votre médecin pour un contrôle.

N'hésiter pas à contacter votre médecin si vous constatez l'apparition de signes inhabituels (gonflement, douleur, fourmillement ou engourdissement au niveau du bras, fièvre ou frissons, saignements ...)

 

LA RÉÉDUCATION

 

La chirurgie peut rendre votre épaule un peu plus raide qu'avant votre blessure. Pour cette raison, un programme de rééducation avec un kinésithérapeute, puis par la suite, seul chez vous, est souvent nécessaire après la chirurgie.

La rééducation va vous aider à retrouver le contrôle de votre épaule en renforçant les stabilisateurs dynamiques de votre épaule. Une bonne musculature est par ailleurs nécessaire pour maintenir les stabilisateurs statiques endommagés.

Que la rééducation soit réalisée seule ou en complément d'une chirurgie, il est indispensable, pour réussir votre programme de rééducation, de suivre attentivement les instructions de votre kinésithérapeute.

Votre médecin définira le programme dont vous avez besoin et votre thérapeute vous apprendra à faire les exercices mais également les "bons gestes" pour retrouver et maintenir le contrôle de votre épaule. Le programme qui vous sera donné est entièrement adapté à votre cas et à vos besoins.

La rééducation, initiée chez un kinésithérapeute et poursuivie chez vous, pourra vous permettre d'éviter la chirurgie ou, si vous avez déjà eu une opération, de retrouver l'utilisation complète de votre épaule.

 

Voici à titre d'exemple, quelques catégories d'exercices :
 

Exercices "Enchaînement de mouvements"

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Ces exercices sont constitués par une série d'étirements contrôlés pour redonner la souplesse à l'épaule. Votre kinésithérapeute vous guidera pour progresser sans vous blesser.  Ces exercices sont particulièrement utiles après une chirurgie.

 

                                                                          

 

 

Exercices de résistance manuelle
 

image016 image016  Ces exercices sont destinés à renforcer les muscles de votre épaule. Au cours de ces exercices, vous essayez de bouger votre bras pendant que le kinésithérapeute exerce une résistance (contraire au mouvement). Ces exercices doivent être faits uniquement avec votre kinésithérapeute qui connaît la force à exercer pour faire travailler votre épaule sans l'endommager.

 

           

Exercices thérapeutiques

 

Une fois votre musculature renforcée, votre kinésithérapeute peut vous faire travailler avec des poids ou des machines spéciales pour entraîner votre épaule et continuer à la consolider. De nombreux équipements peuvent être utilisés à cet effet.

 

Une fois l'état de votre épaule améliorée, des exercices que vous pourrez réaliser vous même, peuvent vous être donnés sans assistance et à votre domicile, ou dans une salle de sport.
 

 

Élastiques

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  1. Placez un élastique contre un montant de porte et fermer celle-ci. Saisissez l'élastique dans la main (du côté que vous souhaitez faire travailler) et placez vous à côté de la porte ou l'élastique est coincée.
  2. Tenez vous perpendiculaire à cette porte. Votre avant bras doit former un angle de 90° avec le bras (forme en L) ; Faites alors pivoter votre bras devant votre poitrine vers le côté opposé.
  3. Retournez lentement à la position de départ.
  4. Répétez ce mouvement 5 à 15 fois.

 

 

Ailes
 

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  1. Tenez votre bras le long du corps avec, dans chaque main, un poids (ou un petit haltère). Tournez vos avant-bras pour placer vos mains avec les pouces le long de vos jambes.
  2. Levez vos bras sur les côtés (dans l'axe de votre corps) jusqu'au niveau de la taille ou un peu plus haut, mais jamais au dessus des épaules.
  3. Redescendez lentement vos bras.
  4. Répétez ce mouvement 5 à 15 fois.

 

 

Pont-levis

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  1. Allongez vous sur le côté opposé à l'épaule à faire travailler. Utilisez votre bras pour soutenir votre tête.
  2. Tenez une altère dans la main juste devant vous. Placez votre coude à 90°, en maintenant le haut de votre bras ainsi que votre coude le long de votre corps.
  3. Tenez votre poignet bien droit et levez lentement votre avant-bras pour le placer à la parallèle du sol et lentement redescendez le poids.
  4. Répétez ce mouvement 5 à 15 fois.

 

 

Il faut suivre les conseils de votre praticien et s'impliquer au maximum dans la rééducation qu'il vous aura prescrite.

Il est important de toujours faire confiance à votre praticien même si l'évolution après l'opération vous déçoit un peu ou que l'un ou l'autre de vos conseillers personnels remet en cause la réussite de l'opération.

Seul votre praticien peut évaluer le résultat de manière objective car lui seul connaît précisément les lésions qu'il a trouvées et les gestes qu'il a réalisés.

Si les choses ne vont pas comme vous l'auriez souhaité, ou comme vous aviez compris qu'elles devraient aller, c'est à lui en premier lieu à qui vous devez en parler.

Votre praticien connaît les limites de votre intervention et il sera le plus souvent le mieux placé pour adapter votre prise en charge afin d'arriver au meilleur résultat possible dans votre cas particulier.